Linfologia Chirurgica - Chirurgia dei Linfatici e Microchirurgia
Il linfedema secondario al trattamento del cancro è una complicanza comune e invalidante che può insorgere in qualsiasi momento (mesi o anni) dopo l'intervento chirurgico, anche se si verifica principalmente nei primi 6-18 mesi post-operatori. L’incidenza del linfedema dell’arto superiore dopo il trattamento del carcinoma mammario è intorno al 30-40% e il tasso di insorgenza del linfedema conseguente al trattamento del carcinoma uterino, prostatico, ovarico, del melanoma, ecc. è del 22-80%. L'ampia variabilità del tasso di incidenza è il risultato di differenze tra il numero di casi esaminati, sui metodi di misurazione, la mancanza di una definizione comune di criteri utilizzati per la diagnosi del linfedema e la durata del follow-up. Dal punto di vista diagnostico, si consiglia di effettuare un eco-color-Doppler venoso, una linfoscintigrafia, una ecografia o TAC e, se necessario, una linfangio-RM. Il linfedema è sempre inizialmente trattato mediante fisioterapia decongestionante combinata (CDP) per un minimo di 6 mesi. I casi refrattari al trattamento fisico combinato possono essere trattati mediante terapia chirurgica. Le indicazioni alla chirurgia includono una scarsa stabilità dei risultati ottenuti con il trattamento conservativo, episodi ricorrenti di linfangite e progressione della malattia nonostante l'uso del corretto indumento elasto-compressivo. La procedura microchirurgica più utilizzata è rappresentata dalla tecnica dell'anastomosi linfatico-venosa (LVA). Con l'uso del Patent Blue V (BPV) e del verde di Indocianina (ICG) il passaggio della linfa blu o fluorescente nel ramo venoso consente di verificare la pervietà dell'LVA al microscopio operatorio al completamento dell'anastomosi. Per il controllo della buona funzionalità dell’anastomosi a distanza si utilizza la linfoscintigrafia, misurando l’indice di trasporto.
Il linfedema secondario dei genitali esterni può comparire in soggetti sottoposti al trattamento chirurgico per tumore della prostata, utero, melanoma, ecc. Solitamente si associa al linfedema di uno o entrambi gli arti inferiori e al linfedema del pube. Anche il linfedema dei genitali esterni può essere studiato mediante linfoscintigrafia, mediante iniezione del tracciante radioisotopico direttamente in sede sottocutanea ai genitali stessi e può essere associata una linfangio-RM. Il trattamento conservativo del linfedema dei genitali esterni è un po' più complicato rispetto al linfedema periferico degli arti, per la maggiore difficoltà ad eseguire una compressione adeguata della regione interessata. Esistono tuttavia tutori “ad hoc” per una idonea contenzione elastica, che possono essere impiegati dopo opportuno trattamento fisico. Nei casi di scarsa risposta alla terapia conservativa o all’evoluzione del quadro clinico nonostante la terapia, è indicato il trattamento chirurgico, che consistente in due fasi dell’intervento, una demolitiva (asportazione della parte linfedematosa dei genitali) e una di microchirurgia ricostruttiva (anastomosi linfatico-venosa di scarico della linfa della regione), per il mantenimento del risultato nel tempo.
Figura 1: Linfedema dell’arto superiore sinistro secondario a dissezione ascellare sinistra per carcinoma della mammella, trattato mediante microchirurgia al braccio sinistro. Si può notare l’immediato buon risultato clinico ottenuto con il by-pass microchirurgico linfatico-venoso.
Figura 2: Linfedema dell’arto inferiore destro secondario a dissezione linfonodale pelvica per carcinoma della prostata, trattato mediante microchirurgia all’inguine destro. Si noti il marcato miglioramento del quadro clinico grazie all’intervento di by-pass microchirurgico linfatico-venoso all’inguine destro.
Figura 3: Linfedema dell’arto inferiore destro secondario a dissezione linfonodale pelvica per carcinoma della vulva, trattato mediante microchirurgia all’inguine destro. Si noti il marcato miglioramento del quadro clinico grazie all’intervento di by-pass microchirurgico linfatico-venoso all’inguine destro.
Figura 4: Linfedema secondario della vulva, trattato mediante asportazione diretta del linfedema della vulva con associata anastomosi linfatico-venosa all’inguine destro per mantenere stabile il risultato nel tempo.
Figura 5: Linfedema secondario dello scroto, trattato mediante asportazione diretta del linfedema dello scroto, con ottimo risultato, che viene associato ad intervento microchirurgico in sede inguinale.