Linfologia Chirurgica - Chirurgia dei Linfatici e Microchirurgia
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Tra le tecniche di Chirurgia Linfatica, il bypass linfatico-venoso rappresenta una delle metodiche microchirurgiche ricostruttive più utilizzate. Esistono diverse modalità di esecuzione dell'anastomosi linfatico-venosa ma il principio è lo stesso ed è quello di far derivare la linfa nel flusso venoso per bypassare l'ostacolo al flusso linfatico. La chirurgia demolitiva, invece, è riservata alle fasi più avanzate (elefantiasi) e modernamente può essere eseguita con procedure minimamente invasive. Infine, la tecnica LYMPHA rappresenta una metodica di prevenzione chirurgica primaria del linfedema secondario a dissezione linfonodale e consiste nell'applicare il bypass linfatico-venoso durante lo stesso intervento oncologico.
Ciascuna delle tecniche chirurgiche sopra menzionate ha le sue indicazioni e controindicazioni. Il bypass microchirurgico linfatico-venoso è più indicato nelle prime fasi della patologia linfatica per la presenza di una componente fibrotica tissutale e linfatico-linfonodale minore. Il bypass linfatico-venoso si basa su precisi principi fisiologici a partire dai concetti della meccano-biologia della contrazione linfatica, che sono alla base delle contrazioni peristaltiche e dei rilasci del collettore linfatico. Grazie alle terminazioni nervose nella parete del collettore linfatico si stabilisce un meccanismo di controllo delle contrazioni e dei rilasci, che avvengono in maniera sincronizzata, favorendo il movimento attivo della linfa da un segmento linfatico all'altro. L'altro aspetto molto importante per la realizzazione di un bypass linfatico-venoso funzionante è rappresentato dalla pressione all'interno del ramo venoso. È noto che la pressione venosa diminuisce costantemente dalla periferia verso il cuore. Maggiore è il diametro della vena in direzione centripeta, minore è la pressione. In posizione supina, una pressione venosa periferica di 20 mmHg passa a circa 8-12 mmHg nell'inguine. Le pressioni ovviamente aumentano in posizione eretta.
Confrontando le immagini di una linfoscintigrafia con quella della microlinfografia al verde di Indocianina, è possibile comprendere come una eventuale anastomosi linfatico-venosa eseguita distalmente alla gamba o anche alla coscia possa incontrare due tipi di problematiche: una è l'interruzione dell'onda peristaltica dovuta alla sezione e alla scheletrizzazione del collettore e l'altra è la maggiore pressione venosa periferica, che compromette il flusso linfatico dal collettore linfatico alla venula attraverso l'anastomosi stessa. Inoltre, un'eventuale occlusione di questa anastomosi linfatico-venulare periferica porterebbe alla chiusura di un collettore che comunque in precedenza aveva un proprio flusso centripeto. La conclusione è che è opportuno eseguire il by-pass linfatico-venoso il più prossimale possibile alla sede dell'ostruzione.
Ad ulteriore conferma di quest'ultimo concetto, i reperti anatomici sul cadavere dimostrano come l'utilizzo diretto dei collettori che vengono chiusi durante la dissezione linfonodale, ad esempio sotto l'ascella per un tumore al seno o all'inguine per un altro motivo oncologico, porti ad una sorta di riapertura del rubinetto otturato con esito di una anastomosi tra alta pressione linfatica dovuta all'ostruzione ed una vena a bassa pressione di calibro maggiore e prossimale. Questa procedura porta ad un gradiente pressorio linfatico-venoso positivo a favore del drenaggio linfatico. Infine, un'eventuale complicanza linfangitica con relativa chiusura e ridotto funzionamento dell'anastomosi non comporterebbe alcun peggioramento del drenaggio linfatico dell'arto rispetto a quanto esisteva prima dell'intervento, in quanto i collettori utilizzati sono quelli originariamente già otturati.
Per pianificare l'intervento di bypass microchirurgico linfatico-venoso è necessaria un'accurata valutazione preoperatoria. Gli esami diagnostici consigliati sono la linfoscintigrafia, che permette di studiare a fondo la circolazione linfatica superficiale e profonda dell'arto, la linfografia al verde di Indocianina (ICG), che fornisce informazioni esclusivamente sul linfodrenaggio sottocutaneo fino a circa 1 cm sotto l'epidermide, e la linfangio-RM che viene utilizzata per le displasie chilose e per gli stadi più avanzati del linfedema.
Figura 1. Un esempio di esecuzione di un by-pass microchirurgico linfatico-venoso effettuato ... "COME" ... tra collettori linfatici brachiali ed una vena collaterale della vena omerale, ... "DOVE" … prossimalmente, appena a monte della sede dell'ostacolo rappresentato dalla dissezione linfonodale ascellare, … “PERCHE”… dopo un periodo di almeno 6 mesi di terapia conservativa la patologia non ha mostrato una buona e stabile risposta terapeutica.
Figura 2. Immagine operatoria del by-pass microchirurgico linfatico-venoso al termine e il passaggio dell'ICG mostra la pervietà dell'anastomosi stessa, attraverso tre modalità di visualizzazione.
La figura 3 (A-C) riassume il concetto dell’opportunità di eseguire il by-pass linfatico-venoso il più prossimalmente possibile e mostra come si esegue l’anastomosi, utilizzando una vena di calibro congruo ed anche ad opportuna distanza dalla cute, a differenza di quanto viene invece eseguito perifericamente nelle anastomosi linfo-venulari subdermiche distali, che si trovano immediatamente al di sotto dello strato cutaneo e che quindi possono essere interessate dalla compressione non solo della cicatrice chirurgica stessa, per quanto piccola essa possa essere, ma anche di qualsiasi altra condizione che possa determinare una azione di compressione su quella zona cutanea. La linfoscintigrafia si è rivelata molto utile nella valutazione dei risultati a distanza e in questo caso evidenzia una marcata riduzione del reflusso dermico (dermal back flow-DBF) e una buona pervietà dell'anastomosi prossimale.
È molto utile sottolineare come l'avvento della fluorescenza al verde di Indocianina abbia contribuito in modo significativo alla realizzazione di bypass linfatico-venoso funzionalmente molto efficaci. La fluorescenza utilizzata durante l'intervento chirurgico non solo aiuta ad individuare precisamente la sede del blocco del peduncolo afferente principale e di verificarne la funzionalità residua ma permette anche di controllare la pervietà dell'anastomosi stessa già subito al termine dell’intervento. In questo tipo di tecnica microchirurgica di by-pass prossimale, il verde di Indocianina viene anche iniettato anche in profondità per visualizzare i collettori più profondi, che possono essere individuati con un accurato e preciso accesso chirurgico ai tessuti perifasciali.
La più importante possibilità di prevenzione chirurgica del linfedema secondario è rappresentata dalla tecnica LYMPHA, ovvero l'applicazione dell'anastomosi linfatico-venosa durante la chirurgia oncologica. LYMPHA è un acronimo che significa approccio riparativo linfatico microchirurgico preventivo (Lymphatic Microsurgical Preventive Healing Approach).
La Figura 4 riassume la tecnica LYMPHA per la prevenzione del linfedema dell'arto superiore secondario alla dissezione dei linfonodi ascellari nel trattamento del carcinoma mammario. Seguendo la numerazione si osservano l'iniezione del colorante blu e del ICG al braccio, l'isolamento dei collettori linfatici durante la dissezione linfonodale, di un collaterale della vena ascellare e il bypass linfatico-venoso al termine, con il passaggio del colorante nel segmento venoso, segno di buona funzionalità della anastomosi stessa. Pertanto, invece di chiudere i collettori linfatici provenienti dall'arto superiore, si anastomizzano ad una vena, per lasciare aperto il drenaggio linfatico e prevenire il linfedema del braccio. La tecnica LYMPHA è applicabile anche nella dissezione ascellare per metastasi da melanoma del tronco. Abbiamo applicato la stessa tecnica LYMPHA anche all'arto inferiore. In caso di dissezione dei linfonodi iliaco-otturatori e femoro-inguinali per metastasi da melanoma della regione lombare si può associare la tecnica LYMPHA, ovvero il by-pass linfatico-venoso tra linfatici provenienti dagli arti inferiori e collaterali della safena interna. In conclusione, possiamo dire che il ruolo principale del by-pass linfatico-venoso è quello di trattamento precoce e di prevenzione del linfedema, consente di limitare la progressione della patologia, ridurre la comparsa di tessuto fibrotico e alterazioni sclerotiche linfatico-linfonodali , attraverso un percorso multidisciplinare che vede il chirurgo linfologo al centro di una collaborazione tra chirurghi oncologici generali e specialisti. La fluorescenza con ICG ha permesso di migliorare significativamente i risultati a breve e lungo termine della microchirurgia ricostruttiva linfatico-venosa e, con particolari procedure tecniche, permette anche di visualizzare i collettori linfatici più profondi. Il confronto tra le misure volumetriche e lo studio linfoscintigrafico pre e postoperatorio ha consentito di verificare che la pervietà a distanza delle anastomosi linfatico-venose prossimali è del 97% contro il 40% di quelle distali e che i migliori risultati si ottengono trattando il linfedema nelle prime fasi. Un aspetto molto importante da tenere presente soprattutto per i chirurghi più giovani che stanno iniziando questo tipo di chirurgia è il seguente: per effettuare una chirurgia linfatica efficace non basta l'esperienza microchirurgica da sola ma è necessaria un'adeguata cultura linfologica, altrimenti le indicazioni e la strategia chirurgica indispensabili per un buon risultato finale non sono adeguate.